«Приложение № 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию в случаях, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации»

Арх-4. Срок - 5 рабочих дней

В Администрацию города Иванова

От застройщика:
ООО «Базис»,153000 г. Иваново, ул. Иванова, 100
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
Директор Иванов Иван Иванович, т. 59-59-59, e-mail : 1111@mail.ru 
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, 
представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
ИНН 3702707710, ОГРН 1133702022013
телефон, e-mail, ИНН, ОГРН;
__________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: 
Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
Петров Николай Николаевич по доверенности б\н от 01.09.2019г.т.8-999-999-99-99
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
__________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации 
и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН представитель
__________________________________________________________________
(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от «     » декабря 2022 г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию Многоквартирного жилого дома
в полном объеме/на отдельный этап строительства объекта капитального строительства
__________________________________________________________________
наименование объекта капитального строительства в соответствии 
с проектной документацией, кадастровый номер реконструируемого объекта
__________________________________________________________________,
расположенного по адресу:г.Иваново, микрорайон Самоцветы, д. 9, строение 1
субъект, город, улица, номер дома и т.д. (в соответствии с государственным 
адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, 
об изменении адреса)
на основании распоряженияМКУ МФЦ  от 12.08.2022г № 223р
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании  
ненужное зачеркнуть                                      разрешения на строительство
                                                                             наименование документа
от «13»  07   2022 г. № RU37302000-0052-2022
на земельном (-ых) участке (-ах) по адресу:_____________________________
                                     субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка
г. Иваново, микрорайон Самоцветы, кад№ 37:05:010408:883

Право на пользование землей закреплено выпиской ЕГРН
наименование документа
________________ от «06»   04  2022 г. №_-_

1. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	По факту (фактические)	
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Вид объекта капитального строительства:		здание	здание	
Назначение объекта:		Многоквартирный дом	Многоквартирный дом	
Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:		(при строительстве этапа ОКС)	(при вводе этапа ОКС)	
Строительный объем:	куб. м	15693	15693	
Площадь застройки:	кв. м	733,8	733,8	
Площадь застройки части объекта капитального строительства:	кв. м	(при строительстве этапа ОКС)	(при вводе этапа ОКС)	
Площадь:	кв. м	6168,0	6168,0	
Площадь части объекта капитального строительства:	кв. м	(при строительстве этапа ОКС)	(при вводе этапа ОКС)	
Площадь нежилых помещений:	кв. м	326,8	326,8	
Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м	4101,9	-	
Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м	3867,9	-	
Количество помещений:	штук	140	-	
Количество нежилых помещений:	штук	68	-	
Количество жилых помещений:	штук	72	-	
в том числе квартир:	штук	72	-	
1-комнатные:	штук/кв. м	40/2165,1	-	
2-комнатные:	штук/кв. м	32/1956,3	-	
3-комнатные:	штук/кв. м	-	-	
4-комнатные:	штук/кв. м	-	-	
более чем 4-комнатные:	штук/кв. м	-	-	
Количество машино-мест:	штук	Кол-во машино-мест планируемых к постановке на кадастровый учет	Кол-во машино-мест поставленных на кадастровый учет	
Количество этажей:	штук	10	10	
в том числе, количество подземных этажей:	штук	1	1	
Вместимость:	человек	-	-	
Количество рабочих мест:	человек	-	-	
Высота:	м	32,51	32,51	
Класс энергетической эффективности (при наличии):		В-высокий	В-высокий	
Материалы стен:		панели сэндвич	панели сэндвич	
Иные показатели:
Мощность:	кВа	2000	2000	
II. Линейные объекты	
Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:		При реконструкции	При реконструкции	
Протяженность:	м	Для линейных объектов	Для линейных объектов	
Протяженность участка или части линейного объекта:	м	Для линейных объектов (при строительстве этапа)	Для линейных объектов (при вводе этапа)	
Категория (класс):		При наличии	При наличии	
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):		При наличии	При наличии	
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:		При наличии	При наличии	
Иные показатели:		При наличии	При наличии	
III. Стоимость строительства	
Стоимость строительства объекта, всего	тыс. рублей	2206	
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	1799	

Дата подготовки технического плана: «20» декабря  2022г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего
Павлов Павел Павлович 
Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:
«01» марта  2011 г. N 37-37-37

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат
Департамент управления имуществом ивановской области
Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:
«30» марта  2011 г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
000-000-000-00
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию:
(заполняются в случаях, предусмотренных частью 12 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ, частью 3.3 Градостроительного кодекса РФ)
__________________________________________________________________
наименование документа
___________________ от «___» __________ 20___ г. №___________________
__________________________________________________________________
наименование документа
___________________ от «___» __________ 20___ г. №___________________

2. Сведения, необходимые для государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места:
(заполняются в случаях, указанных в части 3.6 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации с учетом частей 3.7 - 3.9 Градостроительного кодекса
Российской Федерации)
2.1. Настоящим подтверждаю согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении, помещения, машино-места*
Директор ООО «Базис»  И.И. Иванов		________________________;
(Ф.И.О. застройщика)				     (подпись)

настоящим подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц *
Директор ООО «Базис»  И.И. Иванов		________________________;
(Ф.И.О. застройщика)				    (подпись)

2.2. Настоящим подтверждаем согласие застройщика и___________________
_____________________________________________________________________________
(указываются данные об ином лице (иных лицах), в том числе адрес (адреса) электронной почты для связи с таким лицом (лицами),
_____________________________________________________________________________ средства привлекались на строительство, реконструкцию здания, сооружения)
_____________________________________________________________________________
(далее – иное лицо (иные лица) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места **
_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. застройщика)						    (подпись)

_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. иного лица (иных лиц)					    (подпись)

настоящим подтверждаем, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц)
_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. застройщика)						    (подпись)

_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. иного лица (иных лиц)					    (подпись)
2.3. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав
Платежное поручение от 14.12.2022 №131
указываются реквизиты платежного документа (дата, номер)
Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию прошу
выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства 
выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре (указать нужное)

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:
153000 г. Иваново, ул. Зверева, д.15
Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):
1.  Копия выписки ЕГРН от 06.04.2021г. (3 листа);
2.  Копия ГПЗУ №РФ-37-2-02-0-00-2021-0413 от 03.06.2021г. (17 листов);
3. Копия разрешения на строительство №37-RU37302000-0052-2022 от        13.07.2022г. (3 листа);
4.  Копия акта об осуществлении технологического присоединения к электрической сети от 30 декабря 2021г. (5 листов);
5. Копия справки о соответствии построенного объекта к сетям ливневой канализации №1161 от 31.10.2022г. (1 лист);
6. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка (1 лист);
7. Распоряжения о присвоении адреса от 12.08.2022г. №223р. (1 лист);
8. Технический план здания от 20.12.2022г. – 22 листа.

Директор ООО «Базис»  И.И. Иванов               ___________________________
          Ф.И.О.                                                                    Заявителя подпись
* Заполняется застройщиком в случае если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.
**Заполняется застройщиком и иным лицом (иными лицами), если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.