Арх-5. Срок - 10 дней

«_____»    ______________     20______г

В Администрацию города Иванова	
(Управление архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова)	
(наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения на строительство)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по 
строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства 
либо реконструкции дома блокированной застройки

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства либо реконструкции дома блокированной застройки, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации по адресу:

	
адрес (местоположение) или строительный адрес объекта	

Наименование объекта:	
	
объекта индивидуального жилищного строительства или дом блокированной застройки	

Сведения о заявителе (лицо, получившее государственный сертификат на материнский (семейный) капитал): 	

	
	
фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, место жительства, номер телефона и (или) адрес электронной почты (при наличии)	

	
	
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застройщика, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя застройщика - заполняется при наличии представителя	

Сведения о выданном уведомлении о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке или разрешении на реконструкцию дома блокированной застройки:	

наименование документа, номер уведомления (при наличии), дата направления уведомления или номер, дата выдачи разрешения на строительство 	
	
Перечень и краткая характеристика конструкций объекта индивидуального жилищного строительства или дома блокированной застройки:
	
Материал фундамента: 	
Материал стен:	
Материал кровли: 	

Наименование проведенных работ:

1. Основные  работы  по  строительству объекта индивидуального жилищного строительства - заполняется в случае строительства объекта	
	
степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства: 	
	
монтаж фундамента,
	
возведение стен,	
	
возведение кровли или изменение ее конфигурации,	
	
замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций)	

2. Проведенные работы по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или реконструкции дома блокированной застройки - заполняется в случае реконструкции объекта	

Реконструкция заключается в 	

	
степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства или дома блокированной застройки: 	
	
монтаж фундамента,	
возведение стен,	
	
возведение кровли или изменение ее конфигурации,
	
замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций	

В результате проведенных работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или реконструкции дома блокированной застройки общая площадь жилого помещения (жилых помещений) увеличивается на ________кв. м 
и после завершения работ по строительству или реконструкции должна составить                ________кв. м.	

*Дата начала работ						
г.	

Дата окончания работ						            
            г.	

_____________________   /_____________________   /  _____________________

	 (ФИО)	                                          (подпись)                                    (расшифровка подписи)

Прилагаемые документы:

	

	

	
<*> В соответствии с частью 19 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации сроки начала и завершения строительства установлены и определяются датами выдачи соответственно разрешения на строительство или направления застройщиком уведомления о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства.

Согласие на обработку персональных данных

    Я,                                                       	
,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающий по адресу:
	
,	
(адрес субъекта персональных данных)

	
(номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
,	
действующий(-ая) в своих интересах/в интересах (нужное подчеркнуть)

,	
	
принимаю   решение   о   предоставлении  персональных  данных  оператору  -
	
управлению архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова
,	
(наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)) оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
юридический адрес: г. Иваново, площадь Революции, дом 6
,	
(адрес оператора)
с   целью   использования  управлением  архитектуры   и  градостроительства Администрации  города  Иванова  при  составлении  акта  освидетельствования проведения   основных   работ   по  строительству  объекта  индивидуального жилищного  строительства  (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения   работ   по  реконструкции  объекта  индивидуального  жилищного строительства,  в  результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений)  реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму  площади  жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством 
Российской Федерации 
.	
    Своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие на обработку следующих персональных  данных,  включая  принятие решений на их основе; персональных данных  недееспособного  лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, места регистрации и места фактического проживания, номера домашнего  и  мобильного телефона, номера факса; данных паспорта гражданина Российской    Федерации;    идентификационного  номера   налогоплательщика;
должности,  фамилии,  инициалов,  реквизитов документа о представителе (при наличии  представителя  застройщика или  заказчика), наименования, номера и даты  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,
	
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
.	

Даю   свое   согласие   на   совершение  следующих   действий  с  моими персональными данными (ненужное зачеркнуть):
	
сбора,  систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения  (обновления, изменения), использования,   распространения   (в  том  числе  передачи), обезличивания,  блокирования,
	
уничтожения  персональных данных  для целей реализации моих прав и законных интересов в сфере строительства
.	
    Предусматривается  смешанный  способ  обработки персональных  данных  с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе управления, и/или без использования таких средств. Информация передается по локальной  сети без использования информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернета
.	
    В  случае  подтверждения  факта неточности персональных данных оператор на основании сведений, представленных субъектом персональных данных или его представителем,  обязан уточнить персональные данные в течение трех рабочих дней со дня представления таких сведений.
    Срок,  в течение которого действует согласие: данное согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному отзыву
.	
(указывается конкретный срок (дата, период, событие), в течение которого действует согласие)

    Я   оставляю   за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством составления заявления, которое может быть направлено мной в адрес оператора почтовым  отправлением  с  уведомлением  о  вручении либо вручено лично под расписку представителю оператора.
    В  случае  отзыва  субъектом  персональных данных согласия на обработку его персональных данных оператор обязан прекратить их обработку и в случае, если  сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных  данных, уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати  дней с  даты поступления указанного отзыва, либо если оператор не вправе  осуществлять  обработку  персональных  данных без согласия субъекта персональных  данных  на  основаниях, предусмотренных настоящим Федеральным законом или другими федеральными законами.
	
(порядок отзыва согласия)

Дата							
					(подпись)		(инициалы, фамилия)